■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]
위 임 장
위임받는 자	성명			전화번호
	생년월일			정보주체(위임자)와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람(증명서발급, 교원자격증 재발급 등)의 요구를 위의 자에게 위임합니다. ※ 첨부서류 : ① 위임자의 주민등록초본 또는 신분증 사본, ➁ 위임받는 자의 신분증 사본
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
위임받는 자			(서명 또는 인)
영남대학교 총장		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]